מדריך זכויות בביטוח לאומי

מדריך זכויות בביטוח לאומי

זכויות בביטוח לאומי הניתנות עקב מצב רפואי, תלויות בגיל החולה ובמשתנים נוספים. מקבלי קצבאות מביטוח לאומי עשויים להיות זכאים להטבות נוספות בגופים וארגונים נוספים.

בחוברת זו נרחיב המידע לגבי גמלת סיעוד הניתנת לאחר גיל הפרישה. מידע מורחב לגבי שאר הקצבאות הניתנות לפני גיל הפרישה  ניתן לקרוא באתר הביטוח הלאומי. 

גמלת סיעוד:

גמלת סיעוד ניתנת למי שהגיעו לגיל פרישה, מתגוררים בקהילה – בביתם או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות, וזקוקים לעזרה בפעולות היום-יום: להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, להתהלך בבית וכדומה, או להשגחה בבית למען בטיחותם.

 

לגמלת סיעוד זכאים מי שעומדים ב-5 התנאים הבאים:

 

  1. תושבי ישראל שהגיעו לגיל פרישה
  • מי שקיבל מעמד של תושב ישראל רק לאחר שהגיע לגיל פרישה, יהיה זכאי לגמלה בתנאי שעלה לארץ לפי חוק השבות או קיבל סל קליטה.

  1. גרים בקהילה (בבית או בדיור מוגן)
  • מי שמתגורר במוסד סיעודי יהיה זכאי רק אם הוא שוהה במחלקה לעצמאיים או לתשושים (אין זכאות למי שמתגורר במחלקה סיעודית, במחלקה לתשושי נפש, בבית חולים גריאטרי, או במוסד שבו רוב הוצאות האחזקה ממומנות על ידי גוף ציבורי כגון משרד ממשלתי או רשות מקומית).
  • מגורים בבית אבות המחויב ברישוי של משרד הבריאות או של משרד הרווחה עשויים לשלול את הזכאות לגמלה, אם כי לא בהכרח.

שימו לב: מקבל גמלת סיעוד שאושפז בבית חולים כללי זכאי לקבל שירותי סיעוד אישי בבית החולים במהלך 30 הימים הראשונים לאשפוזו.

מקבלי גמלת סיעוד שזכאותם הופסקה בגין אשפוז בבית חולים או במוסד סיעודי, ישובו להיות זכאים לגמלה לאחר שחרורם מהאשפוז. (פירוט בהמשך)

 

  1. אינם מקבלים את אחת מהגמלאות הבאות (מי שמקבל אחת מהן, יצטרך לבחור בינה לבין גמלת סיעוד):
  • קצבת שירותים מיוחדים.
  • קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה בעלי דרגת נכות גבוהה.
  • גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה.
  • הטבה ממשרד הביטחון המהווה כפל עם גמלת סיעוד, בהתאם למפורט בחוזר המוסד לביטוח לאומי.

  1. זקוקים לסיוע או להשגחה (דרגת ההזדקקות לסיוע או השגחה תיקבע לאחר ביצוע מבחן תלות):
  • סיוע במידה רבה בפעולות יומיומיות – הלבשה, רחצה, אכילה, טיפול בהפרשות, הליכה בבית וכד'.
  • השגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו.

  1. עומדים במבחן הכנסות

הזכאות לגמלת סיעוד נקבעת בהתאם להכנסתך. סכום ההכנסה והשפעתו על גמלת הסיעוד משתנה בהתאם למצב המשפחתי שלך.

שימו לב: אם שני בני הזוג סיעודיים, ההכנסה תחושב לפי מצב משפחתי של יחיד עבור כל אחד מבני הזוג.

למידע אלו הכנסות נלקחות בחשבון בחישוב הזכאות ומהי הזכאות ביחס לגובה ההכנסה לחץ כאן.

לבדיקת זכאות לגמלת סיעוד במחשבון הביטוח הלאומי לחץ כאן.

קיימות 6 רמות זכאות לקצבת סיעוד, שנקבעות לפי יכולת התפקוד.  בכל רמה ניתן לשלב בין קצבה בכסף לשירותי סיעוד הכוללים: טיפול אישי בבית, ביקור במרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה ושירותי כביסה. למידע מפורט בהתאם לרמת הזכאות לחץ כאן.

במסגרת גמלת סיעוד לא ניתנים שירותים לסיוע בטיפול רפואי (למעט ביקורים אצל רופאים, ובתנאי שאלה מתקיימים בשעות העבודה של המטפל/ת), שירותים שנועדו לשנות את תנאי המגורים (שיפוצים למיניהם), או עזרה בקניית ציוד ביתי ועזרים אישיים.

שימו לב: אם נדרשת עזרה סיעודית באופן מיידי, ועדיין לא הסתיים הטיפול בתביעה לגמלת סיעוד, ניתן לקבל באופן זמני וללא תשלום שירות טרום סיעוד מחברת סיעוד באזור המגורים. לאיתור נותני שירות בסיעוד לפי יישוב לחץ כאן.

 

אופן הגשת התביעה:

יש למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד ולצרף את המסמכים הבאים:  

  • מסמכים רפואיים עדכניים – תדפיס מידע רפואי הכולל את תמצית התיק הרפואי, אבחנות, טיפולים ותרופות, או סיכום אשפוז שהתקיים ב-3 חודשים האחרונים.
  • אישורי הכנסות – אישורים על ההכנסות שלך ושל בת זוגך (למעט קצבאות ביטוח לאומי
    ואישורי רנטה או כל קצבה לניצולי שואה ונרדפי הנאצים שלא נלקחים בחשבון כהכנסה), עבור שלושה חודשים מתוך ארבעת החודשים האחרונים.
  • ייפוי כוח – אם מגיש התביעה והחתום עליה הוא אפוטרופוס ולא תובע הקצבה עצמו, יש לצרף לתביעה גם העתק צו אפוטרופוס.
  • תעודת עיוור – עיוור צריך לצרף לתביעה העתק של תעודת העיוור.

את התביעה והמסמכים ניתן לשלוח באחת מהדרכים הבאות:

מילוי טופס תביעה מקוון באתר ושליחתו בצירוף המסמכים הנוספים אונליין.

מילוי ידני של טופס התביעה ושליחתו בצירוף המסמכים הנוספים באמצעות אתר האינטרנט.

הגשת התביעה והמסמכים בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף לפי מקום המגורים.

לאחר הגשת התביעה, במידה והנך עונה על תנאי הזכאות הבסיסיים, תביעתך תיבדק בהתאם למסמכים הרפואיים. לאחר מכן מעריך בסיעוד יתאם עימך ביקור בית, כדי לבדוק את יכולת התפקוד שלך בסביבת מגוריך. לפרטים לחץ כאן.

שימו לב: במקרים מסוימים (לפי החלטת הסניף) ניתן יהיה לקבוע זכאות על סמך מסמכים רפואיים בלבד, ללא צורך בבדיקת מעריך.

חשוב לדעת, אם מלאו לך 90 שנה, באפשרותך לבחור בביצוע הערכה תפקודית על ידי רופא מומחה בגריאטריה במקום על ידי מעריך סיעודי מביטוח לאומי.

הגשת תביעה במהלך אשפוז:

  • מי שמאושפז בבית חולים יכול להגיש את התביעה במהלך תקופת האשפוז.
  • במקרה זה יש להעביר למוסד לביטוח לאומי את סיכום הביניים או סיכום השחרור כאשר יתקבלו.
  • אם יהיה ניתן לקבוע לגבי הזכאות לגמלה על סמך המסמכים הרפואיים, הזכאות תיקבע במסלול מהיר ללא בדיקת תלות.
  • אם תיקבע זכאות רגילה לטווח ארוך, היא תחל ביום השמיני שלאחר מועד הגשת התביעה.
  • אם תיקבע זכאות קצרת טווח, למספר חודשים בלבד, תחל ביום הגשת התביעה.
  • למי שיישאר מאושפז למעלה מ-30 ימים, התביעה תטופל בהתאם לכללים שנקבעו לגבי זכאים לגמלה המאושפזים בבית חולים.
  • אם לא ניתן לקבוע זכאות במסלול המהיר, יישלח מעריך התלות מוקדם ככל האפשר לביתו של התובע לאחר שישוחרר מהאשפוז (תיתכן דחיית הביקור בבית ל-3 ימים לאחר השחרור מהאשפוז). במקרה זה יש להודיע לסניף הביטוח הלאומי במקום מגוריך כי שוחררת מבית החולים.

בדיקה מחדש

מקבלי גמלת סיעוד ברמות 1-6, שמצבם התפקודי החמיר, או אלו שקיבלו קצבת סיעוד לתקופה זמנית שעומדת להסתיים, רשאים להגיש תביעה לבדיקה מחדש לצורך הגדלת שיעור זכאותם.
אם תיקבע רמת זכאות גבוהה יותר, תינתן השמיני שלאחר הגשת הבקשה לבדיקה מחדש.

חשוב לדעת: רמת הזכאות יכולה לגדול או להישאר ללא שינוי, אך בכל מקרה היא לא תופחת עקב הבדיקה מחדש.

מידע מפורט על ההליך ואופן הגשת הבקשה באתר הביטוח הלאומי לחץ כאן.

 

ערעור

במצב של אי שביעות רצון מהחלטת המוסד לביטוח לאומי כי התביעה נדחתה לגמרי או שאושרה גמלה חלקית, ניתן לערער על ההחלטה, ע"י פניה לוועדה מייעצת אן לבית הדין לעבודה.

חשוב לדעת: רמת הזכאות יכולה לגדול או להישאר ללא שינוי, אך בכל מקרה היא לא תופחת עקב הגשת הערעור.

 למידע מפורט בנושא באתר ביטוח לאומי לחץ כאן

 

הפעלת זכאות מחדש לאחר שחרור מאשפוז

מבוטחים שזכאותם לגמלת סיעוד הופסקה בגין אשפוז בבית חולים או במוסד סיעודי, ישובו להיות זכאים לגמלה לאחר שחרורם מהאשפוז.

  • לצורך כך יש להעביר לביטוח לאומי מכתב שחרור.
  • לאחר מכן ישלח למבוטח טופס שבו יתבקש להצהיר על מצבו המשפחתי ומקום מגוריו.
  • בהתאם להצהרה זו ייקבע אם יש צורך במבחן הכנסות חדש או בבדיקה מחדש כדי להעלות את רמת הזכאות שהיתה לפני האשפוז.

למידע מפורט בנושא באתר כל זכות לחץ כאן.

 

הטבות למקבלי גמלת סיעוד

  1. תעודת "זכאי לגמלת סיעוד"- המזכה בפטור מתשלום עבור כניסת מלווה למקום ציבורי, בו לא נדרש מתן שירות אישי למלווה או הקצאת מקום עבורו כגון מוזיאון.
  • מי שזכאי לקצבת סיעוד לתקופה לא מוגבלת בזמן – יקבל תעודה בתוקף ל-7 שנים. מי שזכאי לקצבת סיעוד לתקופה מוגבלת – יקבל תעודה בתוקף בהתאם לתקופת הזכאות שאושרה לו.
  • כדי לקבל את הפטור יש להציג את התעודה.
  • מקומות בהם לא יינתן הפטור: שכירת חדר במלון, מושב בתחבורה ציבורית, מושב באולם קולנוע או תיאטרון.
  • כמו כן, רשאי נותן השירות שלא לתת פטור מתשלום עבור כניסת המלווה, אם הזכאי לגמלת הסיעוד בעצמו פטור מתשלום עבור הכניסה, על פי הסדרי המקום.
  • יש לברר מראש בכל מקום ציבורי אם ניתנת בו הטבה זו.
  1. מקבלי גמלת סיעוד זכאים להטבות במוסדות וארגונים נוספים. למידע מפורט לחץ כאן.

חשוב לדעת: הגופים הנותנים את ההטבות הם בלבד אחראים על מתן ההטבות, ולכן, אם אתם סבורים שאינכם מקבלים את ההטבה שאתם זכאים לה, או שיש לכם שאלות ובירורים – מומלץ לפנות אל הגוף הנותן את ההטבה.

ניצולי שואה התלויים לחלוטין בזולת, או תלויים בזולת במידה רבה מאד זכאים לתוספת של 9 שעות סיעוד שבועיות מהקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל.

למידע מלא לגבי הזכאות ואופן הגשת הבקשה באתר כל זכות לחץ כאן.

למידע מקיף על גמלת סיעוד באתר ביטוח לאומי לחץ כאן ובאתר כל זכות לחץ כאן.